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保護者氏名※

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診断名・現病歴・既往歴※

医療機関名※

主治医名※

現在の状態※
（お身体の状態のこと、利用しているサービスなど）

ご希望のサービス※

療育支援　 重症心身障がい児デイサービス　 保育所等訪問支援　

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